La gestion de cas
L’action du gestionnaire de cas est dédiée à la coordination des interventions adaptées aux besoins des personnes en situation complexe, pour leur maintien à domicile.
La gestion de cas est inscrite comme l’un des mécanismes du dispositif MAIA.
La situation d’une personne âgée est jugée complexe quand elle cumule plusieurs difficultés.
Par exemple des problèmes de santé associés à une perte d’autonomie entravant sa vie quotidienne. Cela peut être également une difficulté à gérer ses besoins ou à faire appel aux aides nécessaires alors que sa situation à domicile est fragilisée et sans entourage proche à même de le faire pour elle.
La gestion de cas est un service gratuit proposé à toute personne de plus de 60 ans en perte d’autonomie et toute personne atteinte de la maladie d'Alzheimer ou maladies apparentées, qui peut être sollicité, dès lors que les critères d’orientation sont remplis.
Trois critères d’orientation et une analyse à domicile pour valider l’inclusion
Un gestionnaire de cas peut être mobilisé si les trois critères suivants sont validés :
- Le maintien à domicile est compromis en raison de problèmes d’autonomie fonctionnelle ET de problèmes relevant du champ médical ET de problèmes d’autonomie décisionnelle (altération du processus décisionnel quel qu’en soit l’origine : individuel ou environnemental),
- Les aides et soins mis en places sont insuffisants ou inadaptés (un simple renforcement des aides ne permet pas à lui seul de mobiliser un gestionnaire de cas),
- Il n’y a personne dans l’entourage1 pour mettre en place et coordonner de façon intensive et dans la durée les réponses aux besoins.
Si les 3 critères sont validés lors de l’évaluation à domicile, alors la multiplicité des champs à suivre et l’intensivité de l’accompagnement nécessite le suivi par un gestionnaire de cas.
SES OBJECTIFS
- Prévenir les ruptures de parcours et harmoniser l’ensemble des aides apportées,
- Faire valoir les droits de la personne âgée fragile et lui permettre d’y accéder,
- Faire entendre leur parole.
Modalités d’intervention
- Signalement par un professionnel via la fiche orientation partagée
- Organisation d’une première visite à domicile avec le professionnel orientant si elle est souhaitée et autant que possible,
- Analyse multidimensionnelle visant à valider l’inclusion dans le dispositif ou la réorientation,
- Mise en place d’un accompagnement individuel auprès de la personne, de manière intensive et en continu.
- Le gestionnaire de cas devient l’interlocuteur privilégié de la personne accompagnée. Il assure le lien entre tous les intervenants du domicile (professionnels, familiaux et amicaux) et du milieu hospitalier (en consultation ou lors d’une hospitalisation).
1 L’entourage familial à l’exclusion de professionnels.
