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Le réseau de santé gériatrique de territoire

Le réseau gérontologie

Le cadre de mission des Réseaux de Santé Gériatrique de Territoire (RSGT) est fixé par l’Agence Régionale de Santé (ARS).
Il s’agit globalement de réaliser une coordination d’appui en vue du maintien ou du retour à domicile (après hospitalisation), d’une personne âgée(1).
Le réseau intervient sur 58 communes du territoire situé au sud-est de la métropole Lilloise.

(1) Le réseau prend en charge de manière prioritaire les personnes de plus de 75 ans, présentant une fragilité médicale et/ou psychosociale la rendant à haut risque de dépendance physique et/ou psychique et vivant à domicile. Sont exclus les malades chroniques avec mono-pathologie, sans autre facteur de risque psychosocial qui relèvent d’autres dispositifs.
Les personnes de plus de 60 ans pourront être prises en charge dès lors qu’elles présentent une poly-pathologie, avec un risque psycho-social, rendant précaire le maintien à domicile et en particulier les malades Alzheimer ou maladies apparentées (MAMA).

SES OBJECTIFS

Ils s’articulent en 2 axes :

Dans le cadre d’une sortie d’hospitalisation :

  • Assurer la continuité de la prise en charge entre hôpital et ville,
  • Favoriser un retour à domicile durable et de qualité en accompagnant la personne âgée et son entourage à la reprise des repères du quotidien après le séjour hospitalier,
  • Prévenir de la survenue d’évènements de santé défavorables incluant les ré hospitalisations évitables.

Dans le cadre d’une expertise d’une expertise gériatrique à domicile

  • Dépister les pathologies gériatriques en collaboration avec le médecin traitant,
  • Repérer entre autre les facteurs physiques, psychologiques, sociaux, cognitifs et environnementaux pouvant affecter la personne âgée fragile et compromettre sa sécurité au domicile,
  • Etablir un diagnostic des besoins de la personne âgée et l’orienter si nécessaire et de manière ciblée vers la filière gériatrique de territoire,
  • Favoriser le maintien à domicile dans des conditions sanitaires et sociales optimales.

 

Modalités d’intervention

  • Signalement par les médecins traitants, les pharmaciens, les professionnels libéraux, les services sociaux, les centres hospitaliers, ou de l’entourage de la personne âgée.
  • Validation de la demande par le médecin traitant et par l’obtention de l’accord du patient (ou de son représentant légal).
  • Réalisation d’une évaluation (ou réévaluation) gériatrique standardisée au domicile du patient par les infirmiers coordinateurs du réseau et/ou par le médecin gériatre, en présence du professionnel qui requiert l’expertise, s’il le souhaite.
  • Elaboration d’un plan personnalisé de santé (PPS)  par le binôme médecin gériatre/infirmier avec le médecin traitant.
  • Concertation et validation des préconisations avec réajustement des aides si nécessaires, ce temps peut être organisé au domicile ou éventuellement à l’hôpital en présence de la famille du patient et de l’équipe hospitalière.
  • Mise en place du plan d’aide.
  • Réalisation du suivi par l’équipe, afin de s’assurer de la mise en œuvre de l’accompagnement (limité à 3 visites, sauf circonstances particulières) sur une durée de 6 mois au plus.

 

Carte Clic - Relais de l'Autonomie